“Winter is coming”（凜冬將至），權(quán)游中的名句似乎是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)最貼切的寫(xiě)照。12.6已成為7.22之后又一震撼醫(yī)藥市場(chǎng)的日子。一場(chǎng)期待中 “率先沖刺者的獎(jiǎng)勵(lì)”演變?yōu)椤跋攘业陌Q”，未來(lái)該何去何從？本文試圖從醫(yī)藥市場(chǎng)參與者關(guān)系的變更，探討背后的邏輯。

一、舊四角和諧共存

對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)的參與者，我們籠統(tǒng)的分為五個(gè)角色——支付方、供給方、渠道方、技術(shù)支持方和監(jiān)管方。傳統(tǒng)的醫(yī)藥市場(chǎng)，主要由“四角關(guān)系”構(gòu)成，如下圖所示：

其中，多頭醫(yī)保作為支付方，不僅本身存在多頭參與的情況（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合），也存在多頭管理的情況，發(fā)改委管定價(jià)、醫(yī)保中心管支付、衛(wèi)計(jì)委管資格（招投標(biāo)）；支付方的分散也給醫(yī)藥市場(chǎng)的百花齊放創(chuàng)造了土壤，使得一批中小藥企獲得了崛起的機(jī)會(huì)。

藥廠作為供給方，不僅要研發(fā)產(chǎn)品，也要生產(chǎn)并推廣產(chǎn)品。由于歷史原因，以部分輔助用藥為代表的神藥登上了歷史舞臺(tái)，區(qū)別于國(guó)外公平可及（罕見(jiàn)病也有治療和報(bào)銷(xiāo)的權(quán)利）、專(zhuān)藥專(zhuān)治（細(xì)分適應(yīng)癥+對(duì)口藥品）、商保覆蓋（參與藥品上市談判及為產(chǎn)權(quán)藥品高價(jià)買(mǎi)單）的情況，神藥們“廣泛的適應(yīng)癥/功能主治+足夠的價(jià)格空間+醫(yī)保買(mǎi)單”的特征更適合當(dāng)時(shí)的環(huán)境，尤其是09年新醫(yī)改之后得到了飛速發(fā)展。

代理商作為渠道方，在過(guò)往的歷史中扮演著重要的角色，他們是藥廠及醫(yī)院的橋梁，是產(chǎn)品及醫(yī)生的通路，是獲得醫(yī)保支付或銷(xiāo)售資格的敲門(mén)磚。

醫(yī)生，區(qū)別于醫(yī)院，在此被歸類(lèi)為技術(shù)支持方，是因?yàn)樗麄兗仁菍?shí)際的技術(shù)擁有者，也是面向患者的實(shí)際處方開(kāi)具者。他們?cè)诓粩嗟膶W(xué)習(xí)，并推動(dòng)著醫(yī)藥產(chǎn)品在終端的發(fā)展。不僅如此，由于“倒三角”的存在，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生有著極高的話語(yǔ)權(quán)，從感冒發(fā)熱到腫瘤治療，都可開(kāi)具對(duì)應(yīng)的藥品。

監(jiān)管方（藥監(jiān)局）雖然很重要，但并未躋身傳統(tǒng)四角的一員，這是因?yàn)榇媪渴袌?chǎng)的藥品供給足夠豐富，新增市場(chǎng)（新品審批）效率不足、門(mén)檻不高，導(dǎo)致對(duì)于大部分供給方而言，中標(biāo)和進(jìn)目錄比做產(chǎn)品更重要，一鳥(niǎo)在手勝過(guò)雙鳥(niǎo)在林。

傳統(tǒng)市場(chǎng)由于“多”，支付方多、供給多、渠道多、醫(yī)生可選擇的產(chǎn)品和患者多，各方勢(shì)力相對(duì)均衡，大家處于一個(gè)共榮的狀態(tài)，共同的目標(biāo)是把醫(yī)藥市場(chǎng)的蛋糕做大，讓人民群眾用得上藥，合作遠(yuǎn)大于博弈。在基藥目錄更新和招投標(biāo)之際，會(huì)有適當(dāng)調(diào)整，但不會(huì)引起格局的本質(zhì)變化。

二、兩大變化下的新五角博弈

近些年，兩大變化讓國(guó)內(nèi)醫(yī)藥格局發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，一是醫(yī)保的理念從“廣覆蓋”向“控費(fèi)”變化；二是醫(yī)療健康觀念由“以疾病治療為主”,逐步轉(zhuǎn)為“全生命周期的健康管理”。

這兩大變化，也與“全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議”的精神相符。近幾年主管醫(yī)療健康的副總理的會(huì)議發(fā)言要點(diǎn)如下表所示：

可以看出，近幾年醫(yī)改會(huì)議的關(guān)鍵詞大體相同，政策具備一致性和連貫性，均圍繞三醫(yī)聯(lián)動(dòng)展開(kāi)：

而在具體的政策上，可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：

政策的變革帶動(dòng)了參與者的變革，中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)變更為“新五角”，從合作變成了博弈。

支付方上，由“多頭醫(yī)?！弊兂闪恕皬?qiáng)勢(shì)醫(yī)?！?。國(guó)家醫(yī)保局的成立，結(jié)束了定價(jià)與支付的分離，匯集了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的的資金。近期的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購(gòu)的“意外結(jié)果”，均彰顯了醫(yī)保局的“強(qiáng)勢(shì)”。由支付方帶動(dòng)的變革勢(shì)在必行。

在供給方上，“藥廠”的角色過(guò)渡為“持證人”。這既保障了研發(fā)機(jī)構(gòu)能集中資源做擅長(zhǎng)的事、免除生產(chǎn)的投入，又能有效促進(jìn)專(zhuān)業(yè)分工、提升效率。

在渠道上，代理將被CSO所替代。代理在過(guò)往更多的代表著商務(wù)關(guān)系的分工。而在目前鼓勵(lì)創(chuàng)新、鼓勵(lì)優(yōu)勝劣汰的政策指引下，商務(wù)的職能被弱化，藥企的重心也會(huì)從 “利益驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)換為 “價(jià)值驅(qū)動(dòng)”。在過(guò)往，藥企的競(jìng)爭(zhēng)是中標(biāo)及價(jià)格空間，是仿制藥和中成藥小圈子內(nèi)的廝殺；現(xiàn)階段，爭(zhēng)的是研發(fā)，是質(zhì)量，是品牌，是 “未被滿足的臨床需求”或“更好的病種解決方案”。這是一場(chǎng)跨越院內(nèi)院外、跨越醫(yī)保覆蓋的競(jìng)爭(zhēng)，需要CSO這種角色去弘揚(yáng)產(chǎn)品價(jià)值。

在技術(shù)支持上，除醫(yī)生以外，藥師也從邊緣登上了大舞臺(tái)。2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部3部門(mén)聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》；《規(guī)范》提出，“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開(kāi)展處方審核。所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。與之關(guān)聯(lián)的政策是“疾病分類(lèi)診斷”（DRGs），未來(lái)主流病種都會(huì)有著相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、檢驗(yàn)手段和用藥指導(dǎo)，醫(yī)生實(shí)際的發(fā)揮空間變小了。而國(guó)內(nèi)45萬(wàn)的執(zhí)業(yè)藥師，將承擔(dān)起審方的重任。這批人既扮演著二次復(fù)核的角色，也扮演著“控費(fèi)者”的角色，可以拒絕醫(yī)生不合理的處方?？梢云诖谖磥?lái)PBM真正推行的時(shí)候，藥師將是一個(gè)重要的參與者。

作為新入選的角色，監(jiān)管方在新的醫(yī)藥江湖中扮演著更為重要的角色。加入ICH、實(shí)施臨床默許、創(chuàng)新審評(píng)提速、進(jìn)行仿制藥一致性評(píng)價(jià)和中藥再評(píng)價(jià)，藥監(jiān)系統(tǒng)從一個(gè)純粹的“審批者”變身為一個(gè)“引導(dǎo)者”，引領(lǐng)著醫(yī)藥從業(yè)者向更好的質(zhì)量、更契合的臨床需求和更良性的競(jìng)爭(zhēng)邁進(jìn)。選擇投入研發(fā)的決定、選擇研發(fā)方向的能力比過(guò)往任何一個(gè)時(shí)期都要重要。此外，隨著新技術(shù)的推進(jìn)，諸如“基因編輯嬰兒”等應(yīng)用及倫理的問(wèn)題也會(huì)被前所未有的關(guān)注。

博弈的形成，意味著大家的立場(chǎng)也有所變化；過(guò)去一起“做大蛋糕”的思維，將轉(zhuǎn)化為一定程度上的“零和博弈”。一旦一方有積極的動(dòng)作，其他各方也會(huì)積極應(yīng)對(duì)，形成新的動(dòng)態(tài)平衡。

三、“新五角”框架下仿制藥企業(yè)的出路

在過(guò)去一周，多名通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的佼佼者在“4+7”帶量采購(gòu)面前低下了高貴的頭。如此大的降價(jià)幅度、單一企業(yè)中標(biāo)是大家始料未及的。接下來(lái)品種如何擴(kuò)大，價(jià)格是否調(diào)整，采購(gòu)量能否落實(shí)，采購(gòu)量完成后如何繼續(xù)，入選企業(yè)能否堅(jiān)持，企業(yè)是否有生存空間，是否會(huì)與國(guó)外仿制藥處境趨同，醫(yī)藥股是否還能投資……一切皆有待時(shí)間去揭曉。但需要注意的是，至少有幾點(diǎn)是確定的：

1、技術(shù)支持上：鼓勵(lì)創(chuàng)新與否，國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)在中期以仿制藥為主的格局不會(huì)變；【創(chuàng)新需時(shí)】

2、監(jiān)管上：情愿與否，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)才能生存的處境不會(huì)變；【逃避無(wú)效】

3、渠道上：帶量采購(gòu)與否，推廣隊(duì)伍必須設(shè)立的事實(shí)不會(huì)變；【囚徒困境】

4、支付上：控費(fèi)與否，國(guó)家醫(yī)保占據(jù)主導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)不會(huì)變；【商保需時(shí)】

5、供給上：處方外流與否，產(chǎn)品力及學(xué)術(shù)論證才是重點(diǎn)的實(shí)情不會(huì)變；【核心競(jìng)爭(zhēng)力】

正如本文所闡述的觀點(diǎn)，目前處于博弈狀態(tài)，支付方和監(jiān)管方已通過(guò)組合拳取得了階段性的成效。市場(chǎng)的恐慌來(lái)自于不確定性。但通過(guò)“新五角”的框架去看，帶量采購(gòu)只是其中的一個(gè)政策，砍價(jià)并不是最終目的，不必過(guò)于悲觀。國(guó)家的核心訴求，是要物美價(jià)廉的仿制藥替代價(jià)格高昂的進(jìn)口原研藥，讓老百姓用上消費(fèi)得起的好藥，使醫(yī)?？沙掷m(xù)，使產(chǎn)業(yè)升級(jí)換代。這個(gè)目標(biāo)，也是各方都愿意達(dá)成的成果。可以預(yù)見(jiàn)，其他三方也會(huì)積極反饋，一個(gè)政策不會(huì)剝奪一個(gè)行業(yè)的生存空間。大家有意愿、也有能力去營(yíng)造一個(gè)新的平衡和更良性發(fā)展的醫(yī)藥市場(chǎng)。

此外，通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，藥費(fèi)和藥占比已得到相對(duì)有效的控制，醫(yī)院總收入?yún)s在提升。說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有更良性的收入來(lái)源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是現(xiàn)階段最主要的打擊現(xiàn)象。

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017

綜上，筆者認(rèn)為，對(duì)于非創(chuàng)新藥企業(yè)而言，有以下趨勢(shì)可以關(guān)注：

1、中期內(nèi)，注射劑、非289品種及口服中成藥依然具備較好的市場(chǎng)。帶量采購(gòu)仍在試點(diǎn)，且僅覆蓋了30余種產(chǎn)品。接下來(lái)的重點(diǎn)任務(wù)是試點(diǎn)擴(kuò)大、方法檢討及289其余品種的帶量采購(gòu)實(shí)施。本著循序漸進(jìn)的政策實(shí)施路徑，會(huì)有3-5年的緩沖期落實(shí)改革。

2、處方外流刻不容緩。醫(yī)保和試點(diǎn)城市等級(jí)醫(yī)院目前擠出的是輔助用藥及289范圍內(nèi)的淘汰品種。由于存在信息不對(duì)稱(chēng)及供應(yīng)鏈可及性等問(wèn)題，院外市場(chǎng)將是接下來(lái)數(shù)年內(nèi)多個(gè)品種的自我救贖之地。這里的“院外”也包括互聯(lián)網(wǎng)市場(chǎng)。

3、原料藥及研發(fā)的投入前所未有的重要。帶量采購(gòu)是一場(chǎng)全面的考核，價(jià)格、質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性缺一不可。原料藥的供應(yīng)決定了制劑的空間和可持續(xù)性，研發(fā)的投入是獲批上市的前提。

4、創(chuàng)新與合作是必由之路。契合臨床需求的創(chuàng)新藥是未來(lái)高定價(jià)高毛利的主角；但國(guó)內(nèi)的藥企大多數(shù)為中小企業(yè)，聯(lián)合研發(fā)、共同投入，同時(shí)用好CRO/CMO，這些都是活下去的必然選擇。

5、“走出去”是一個(gè)可行的方式。中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)已逐步從野蠻生長(zhǎng)轉(zhuǎn)向成熟規(guī)范，在這過(guò)程中成長(zhǎng)起來(lái)的企業(yè)具備較好的綜合實(shí)力。隨著中國(guó)的國(guó)際影響力越發(fā)增強(qiáng)、加入ICH的福利逐步顯現(xiàn)，國(guó)外市場(chǎng)是一個(gè)吃得著的蛋糕。

四、小結(jié)

中國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)有著自身獨(dú)特的情況，這是長(zhǎng)久以來(lái)形成的，我們無(wú)法照搬任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體系，也不會(huì)重復(fù)他國(guó)的醫(yī)藥發(fā)展路徑。雖然目前仍有不完美之處，但中國(guó)的醫(yī)療改革依然是成功的，并在不斷改進(jìn)之中。我們也相信政府有魄力、有智慧去解決目前的問(wèn)題。

醫(yī)藥新格局已然形成，并在宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化的影響下愈發(fā)復(fù)雜。凜冬雖已至，但我們堅(jiān)守醫(yī)藥行業(yè)，是因?yàn)樗扔兄尾【热说那閼?，也有著抗周期性的穩(wěn)?。患扔兄剿魃鼰o(wú)限可能的精彩，也有著堅(jiān)守政策、因勢(shì)而動(dòng)的實(shí)在。

此刻雖有千言萬(wàn)語(yǔ)，但只想用食指的著名詩(shī)句道一句：相信未來(lái)！